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Servizio Prevenzione e Protezione

Richiesta Visita Medica


MODULO PER LA RICHIESTA DI VISITA MEDICA DA PARTE DEL LAVORATORE

(Ai sensi del D.Lgs. 81/08 e ss.mm.ii. art.41 c.1 lett.b) e c.2 lett.c))


(I campi contrassegnati con * sono obbligatori)


Richiesta visita medica

Il/la sottoscritto/a *

(nome)

(cognome)


in servizio presso UP *
(Unità Produttiva)

Responsabile UP *


sede di Ateneo *
(indirizzo)

telefono *

e-mail *

nato/a il *

a * prov. *


CHIEDE

di essere sottoposto a: *

Visita di medicina generale

Visita oculistica

Il/la sottoscritto/a dichiara che tale richiesta è correlata ai rischi lavorativi.


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Informativa ai sensi dell'art.13 d.lgs 196/2003

I suoi dati saranno trattati con modalitá automatizzate dall'Universitá degli Studi Roma Tre unicamente per l'evasione della sua richiesta. L'Universitá degli Studi Roma Tre non utilizzerá i suoi dati per altre finalitá e i suoi dati non saranno resi disponibili a terzi.
Per ogni informazione può contattare il Servizio Prevenzione e Protezione all'indirizzo servizio.prevenzione.protezione@uniroma3.it


Via Ostiense, 145 - tel. +39.06.57332498 fax +39.06.57332756 servizio.prevenzione.protezione@uniroma3.it

13/1/2017