ISTANZA DI AMMISSIONE ALL'ALBO FORNITORI

Sezione: FORNITURA DI BENI E SERVIZI

E RELATIVA DICHIARAZIONE UNICA SUL POSSESSO DEI REQUISITI

(ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.)

(tutti i campi sono obbligatori)


Il sottoscritto

nome:

cognome:

nato il: - a:

residente a:

indirizzo:

in qualità di:

dell'IMPRESA:

telefono:


Indirizzo di Posta Elettronica Certificata:



(barrare la casella di proprio interesse)

impresa individuale (anche artigiani);

società commerciale;

società cooperativa;

consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della l. n.422/1909 e del d.lgs. n. 1577/1947 o consorzio tra imprese artigiane di cui alla l. n. 443/1985;

consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'art. 2615-ter c.c., tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro;

consorzio ordinario di concorrenti di cui all'art. 2602 del codice civile, costituito anche in forma di società ai sensi dell'art. 2615-ter del codice civile;

aggregazione tra le imprese aderenti al contratto di rete;

soggetto che abbia stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE);

operatore economico stabilito in altri Stati membri di cui alla lettera f-bis) dell'art. 34 del Codice.

Ai sensi degli articoli 38, 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii., consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della medesima norma, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

che l'Impresa è iscritta nel Registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura
di:

con i seguenti dati identificativi:

Numero di iscrizione:

Data di iscrizione:

Iscritta nella sezione:

Iscritta con il numero di Repertorio Economico Amministrativo:

Denominazione:

Forma giuridica attuale:

Sede:

Città:

Codice fiscale:

Partita I.V.A.:

Costituita con atto del:

Durata della società (data termine):

Oggetto sociale:


che sono titolari di cariche e qualifiche di cui all'art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016, in seguito Codice, i seguenti soggetti (indicare il titolare e il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; i soci e il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari e il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice. Se si tratta di altro tipo di società o consorzio indicare: i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza e i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico e il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci):


nome cognome nato a il residente a via codice fiscale carica nominato il fino al poteri*

* risultanti da statuto o da patti sociali

PARTE I – INFORMAZIONI E REQUISITI DI ORDINE GENERALE DEGLI OPERATORI

che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;

che nei confronti propri e dei soggetti sopra richiamati non è pendente un procedimento per l'applicazione delle misure di prevenzione di cui all'art. 6 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 e ss.mm.ii. o di una delle cause ostative di cui all'art. 67 della medesima norma e che negli ultimi cinque anni non siano stati loro estesi gli effetti delle misure di prevenzione di cui alle citate norme, irrogate nei confronti di un convivente;

(barrare la casella di proprio interesse)

che, nei confronti propri e di ciascuno dei soggetti sopra richiamati, non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Cpp per i reati di cui all'art. 80 comma 1 del Codice;

oppure

che, nei confronti propri e di ciascuno dei soggetti sopra richiamati sono state pronunciate le seguenti condanne penali, ivi comprese quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione nel certificato del casellario giudiziale ai sensi dell'art. 175 del cp:

(non devono essere indicate le condanne per le quali sia intervenuta: la riabilitazione ai sensi dell'art. 178 del cp; l'estinzione del reato ai sensi dell'art. 445, comma 2, del cpp; la depenalizzazione del reato; la revoca della condanna)

(barrare la casella di proprio interesse)

che nell'anno antecedente la data di presentazione della presente istanza non vi sono state cessazioni dalle cariche di cui all'art. 80, comma 3, del Codice.

oppure

che nell'anno antecedente la data di presentazione della presente istanza risultano cessati dalle cariche, i sotto indicati soggetti:


nome cognome nato a il residente a via codice fiscale carica nominato il fino al poteri*

* risultanti da statuto o da patti sociali

e che, nei confronti di ciascuno dei medesimi soggetti: (barrare la casella di proprio interesse)

non sussistono le cause di esclusione di cui all'art. all'art. 80 del Codice, fatta salva l'applicazione dell'art. 178 del cp e dell'art. 445, comma 2, del cpp;

oppure

sussistono le cause di esclusione di cui all'art. all'art. 80 del Codice, relativamente ai seguenti soggetti:

Cognome/Nome:

Cognome/Nome:

Cognome/Nome:

ma nei suoi/loro confronti l'impresa ha adottato atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, quali:

(specificare tipi di atti o provvedimenti assunti nonchè tipologia del reato, norme violate ed entità della pena, incluse le eventuali condanne per le quali sia stato concesso il beneficio della non menzione nel certificato del casellario giudiziale ai sensi dell'art. 175 del Codice penale).

(Ove fosse necessario, allegare elenchi supplementari o documentazione integrativa, sottoscritti con le modalità prescritte per la presente istanza).


di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17, comma 3 della L. 19 marzo 1990, n. 55 e ss.mm.ii.;

di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;

di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità;

di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse ossia di aver omesso il pagamento di debiti (certi, scaduti ed esigibili) per imposte e tasse per un importo superiore ad € 10.000,00, di cui all'art. 48 bis del D.P.R. 602/1973 e ss.mm.ii.;

che l'impresa non è iscritta nel Casellario Informatico per aver reso false dichiarazioni o presentato falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti;

di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana, tali da impedire il rilascio del DURC;


(barrare la casella di proprio interesse)

(per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti e non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)

di non essere assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 12 marzo 1999, n. 68 e ss.mm.ii.;

ovvero

(per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti e hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)

di aver ottemperato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 12 marzo 1999, n. 68 e ss.mm.ii.;

che nei propri confronti non sussiste la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 e ss.mm.ii., o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;

che nei propri confronti non risulta l'iscrizione nel Casellario Informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;

che nessuno dei soggetti sopra richiamati ha omesso di denunciare all'autorità giudiziaria i reati di concussione e estorsione secondo quanto specificato all'art. 80 comma 5 del Codice;

(barrare la casella di proprio interesse, ai sensi dell'art.38 c.1, lett. m-quater del Codice)

di non trovarsi, in alcuna situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato la presente istanza autonomamente;

di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovino, rispetto all'impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile, e di aver formulato la presente istanza autonomamente;

di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura dei seguenti soggetti: , che si trovano, rispetto all'impresa, in situazioni di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile, e di aver formulato la presente istanza autonomamente;

di aver rispettato le clausole contenute nei protocolli di legalità o nei patti di integrità, ai sensi dell'art. 1, comma 17, della legge n. 190/2012.

CHIEDE

di essere iscritto all'Albo indicato in epigrafe nella


SEZIONE FORNITURA DI BENI E SERVIZI


CATEGORIA
A) BENI E SERVIZI CONNESSI ALL'APPROVVIGIONAMENTO ED ALLA GESTIONE DEI BENI DI CONSUMO
Sottocategoria:
A.1) acquisto di libri, riviste, giornali e pubblicazioni di vario genere ed abbonamenti a periodici e ad agenzie di informazione;
A.2) rilegatura di libri e pubblicazioni;
A.3) lavori di traduzione e interpretariato, cui non possa provvedersi con personale proprio;
A.4) lavori di stampa, tipografia, litografia o realizzati per mezzo di tecnologia audiovisiva ed eccezionalmente lavori di copia;
A.5) divulgazione di bandi di concorso e di gara o avvisi a mezzo stampa od altri mezzi di informazione;
A.6) spese postali, telegrafiche e telefoniche;
A.7) spedizioni, imballaggi, trasporti, magazzinaggio e facchinaggio;
A.8) acquisti di coppe, medaglie, diplomi ed altri oggetti per premi;
A.9) cancelleria, stampati, registri, nonchè stampe di tabulati, circolari e simili,;
A.10) operazioni di sdoganamento di materiali importati e relative assicurazioni;
A.11) acquisto, noleggio, riparazioni e manutenzioni di autoveicoli, di materiale di ricambio, combustibili e lubrificanti;
A.12) pedaggi autostradali;
A.13) acquisto di effetti di corredo per il personale dipendente;
A.14) acquisto, posizionamento e manutenzione stendardi;

B) BENI E SERVIZI CONNESSI ALL'INFORMATIZZAZIONE DEGLI UFFICI, ALLA GESTIONE DEI SERVIZI TECNOLOGICI E DELLE STRUMENTAZIONI NECESSARIE ALL'ATTIVITÀ SCIENTIFICA E DIDATTICA
Sottocategoria:
B.1) acquisto e manutenzione di terminali, personal computers, stampanti, apparecchiature di rete e di telefonia e materiale informatico e di telecomunicazione di vario genere;
B.2) acquisto, aggiornamento e manutenzione software e servizi informatici vari;
B.3) acquisto, manutenzione e riparazione di attrezzature e strumenti scientifici, didattici e di sperimentazione;

C) BENI E SERVIZI CONNESSI ALLA GESTIONE DEL PATRIMONIO
Sottocategoria:
C.1) fornitura e riparazione di mobili, macchine, fotocopiatrici, climatizzatori ed attrezzature varie;
C.2) locazione di immobili a breve termine e noleggio di mobili e strumenti in occasione di corsi, concorsi ed esami;
C.3) pulizia, derattizzazione, disinfestazione, smaltimento rifiuti speciali e tossici, acquisto di materiale per interventi urgenti di pulizia nei locali;
C.4) servizi di manutenzione degli Stadi, degli impianti sportivi e delle aree adibite ad attività sportive ed a parcheggio;
C.5) servizi di manutenzione delle aree a verde;
C.6) servizi per la corretta gestione degli immobili (aggiornamenti catastali, verifiche ICI, certificati prevenzione incendi, certificati di abitabilità, verifiche vulnerabilità sismica, indagini geologiche ed archeologiche e similari);
C.7) servizi di manutenzione impianti elevatori e controllo parcheggi;
C.8) servizi di gestione di garage;

D) BENI E SERVIZI IN FAVORE DEGLI STUDENTI
Sottocategoria:
D.1) servizi per l'elaborazione e la somministrazione di test per l'ammissione ai corsi universitari;
D.2) servizi di supporto alle attività sportive dilettantistiche degli studenti e del personale;
D.3) servizi di supporto alla persona ed alla comunicazione in favore degli studenti diversamente abili, ivi compreso il servizio di trasporto;
D.4) servizi di assistenza e supporto psicologico agli studenti per agevolarli nello studio e nell'inserimento in tutte le attività didattiche;
D.5) servizi di supporto per l'agevolazione e l'accoglienza studenti;
D.6) servizi per la valutazione della customer satisfaction da parte degli studenti;
D.7) servizi di distribuzione automatica di snack e bevande;
D.8) servizi di gestione di bar e punti ristoro;

E) BENI E SERVIZI PER IL FUNZIONAMENTO DEL SERVIZIO PREVENZIONE E PROTEZIONE
Sottocategoria:
E.1) servizi per i controlli sanitari sul personale e la sicurezza sui luoghi di lavoro;
E.2) servizi per i controlli sanitari sugli animali da sperimentazione;
E.3) servizi per la valutazione e i controlli sui rischi derivanti da radiazioni ionizzanti;

F) BENI E SERVIZI PER IL FUNZIONAMENTO DEGLI UFFICI E PER IL SUPPORTO AL PERSONALE
Sottocategoria:
F.1) servizi per corsi di preparazione, formazione e perfezionamento del personale;
F.2) servizi assicurativi;
F.3) servizi di supporto all'Amministrazione in materia assicurativa (broker), contabile, fiscale, tributaria e brevettuale;
F.4) servizi di consulenza giuridico/legale/gestionale e per studi, ricerche, indagini e rilevazioni;


E PER LA CLASSE DI IMPORTO:

NOTA: La classe di importo selezionata deve essere corrispondente alla media del fatturato globale d'impresa, indicata al quarto rigo del successivo punto j).


PARTE II – INFORMAZIONI E REQUISITI RIGUARDANTI LA CAPACITà ECONOMICA E TECNICA


DICHIARA

che il fatturato globale d’impresa realizzato negli ultimi tre esercizi annuali è stato pari a:

Esercizio del terzo anno precedente la compilazione

[Euro]

Esercizio del secondo anno precedente la compilazione

[Euro]

Esercizio dell'anno precedente la compilazione

[Euro]

Media

[Euro]

di avere eseguito direttamente, nell'anno antecedente la data di invio della presente richiesta, i seguenti servizi/forniture relativi alla Categoria e sottocategoria sopra indicate,
per un ammontare pari a complessivi €

Committente Oggetto Data di svolgimento Certificato Regolare
Esecuzione rilasciato il
Importo
(dal al )
(dal al )
(dal al )
(dal al )


PARTE III – INFORMAZIONI FINALI


La dichiarazione deve essere corredata, pena l'improcedibilità, da:

  • fotocopia, non autenticata, di documento d'identità del sottoscrittore, ai sensi degli articoli 38 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.

Tale documento deve essere inviato all'indirizzo contratti.privati@uniroma3.it indicando il "numero di compilazione" che verrà fornito a completamento dell'iscrizione.


Inserisci il codice di sicurezza:


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Informativa ai sensi dell'art.13 d.lgs 196/2003

I suoi dati saranno trattati con modalità automatizzate dall'Università degli Studi Roma Tre unicamente per l'evasione della sua richiesta. L'Università degli Studi Roma Tre non utilizzerà i suoi dati per altre finalità e i suoi dati non saranno resi disponibili a terzi.
Per ogni informazione può contattare l'Ufficio Contratti con procedura negoziale all'indirizzo contratti.privati@uniroma3.it