ISTANZA DI AMMISSIONE ALL'ALBO FORNITORI

Sezione: SERVIZI TECNICI ATTINENTI L'ARCHITETTURA E L'INGEGNERIA

E RELATIVA DICHIARAZIONE UNICA SUL POSSESSO DEI REQUISITI

(ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.)

(tutti i campi sono obbligatori)


Il sottoscritto

nome:

cognome:

nato il: - a:

residente a:

indirizzo:

in qualità di:

dell'IMPRESA:

telefono:


Indirizzo di Posta Elettronica Certificata:



(barrare la casella di proprio interesse:)

libero professionista singolo od associato nelle forme di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815, e successive modificazioni (art. 90, c. 1, lett d) del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii. in seguito Codice);

legale rappresentante di società di professionisti (art. 90, c. 1, lett e) del Codice);

legale rappresentante di società di ingegneria (art. 90, c. 1, lett f) del Codice);

prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi (art. 90, c. 1, lett f-bis) del Codice);

legale rappresentante di consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria, anche in forma mista, formato da non meno di tre consorziati che abbiano operato nel settore dei servizi di ingegneria e architettura, per un periodo di tempo non inferiore a cinque anni, e che abbiano deciso di operare in modo congiunto secondo le previsioni del comma 1 dell'articolo 36 del Codice (art. 90, c. 1, lett h) del Codice;

Ai sensi degli articoli 38, 46 e 47 del D.P.R.. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii., consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della medesima norma, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

Nel caso di professionista:

di essere regolarmente iscritto all'Albo Professionale degli

di

con il numero

dal

con recapito professionale/sede in: (città)

Via:

telefono:

fax:

e-mail:

con codice fiscale n.:

con partita I.V.A. n.:


Nel caso di impresa:

che l'Impresa è iscritta nel Registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura
di:

con i seguenti dati identificativi:

Numero di iscrizione: - Data di iscrizione:

Iscritta nella sezione:

Iscritta con il numero di Repertorio Economico Amministrativo:

Denominazione:

Forma giuridica attuale:

Indirizzo: - Città:

Codice fiscale

Partita I.V.A.

Costituita con atto del: - Durata della società(data termine):

Oggetto sociale:


Di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 254 del DPR 207/2010 (in seguito Regolamento) per quanto riguarda le società di ingegneria;

Di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 255 del Regolamento per quanto riguarda le società di professionisti;

Di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 256 del Regolamento per quanto riguarda i consorzi stabili di società di professionisti e di società di ingegneria;

Che sono titolari di cariche e qualifiche di cui all'art. 38, comma 1, lettere b) e c), del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii. (titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio) i seguenti soggetti:


nome cognome nato a il residente a via codice fiscale carica nominato il fino al poteri*

* risultanti da statuto o da patti sociali

PARTE I – INFORMAZIONI E REQUISITI DI ORDINE GENERALE DEGLI OPERATORI

che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;

che nei confronti propri e dei soggetti sopra richiamati non è pendente un procedimento per l'applicazione delle misure di prevenzione di cui all'art. 6 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 e ss.mm.ii. o di una delle cause ostative di cui all'art. 67 della medesima norma e che negli ultimi cinque anni non siano stati loro estesi gli effetti delle misure di prevenzione di cui alle citate norme, irrogate nei confronti di un convivente;

(barrare la casella di proprio interesse)

che, nei confronti propri e di ciascuno dei soggetti sopra richiamati, non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Cpp per i reati di cui al medesimo art. 38, comma 1, lett. c);

oppure

che, nei confronti propri e di ciascuno dei soggetti sopra richiamati sono state pronunciate le seguenti condanne penali, ivi comprese quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione nel certificato del casellario giudiziale ai sensi dell'art. 175 del cp: (non devono essere indicate le condanne per le quali sia intervenuta: la riabilitazione ai sensi dell'art. 178 del cp; l'estinzione del reato ai sensi dell'art. 445, comma 2, del cpp; la depenalizzazione del reato; la revoca della condanna)

(barrare la casella di proprio interesse)

che nell'anno antecedente la data di presentazione della presente istanza non vi sono state cessazioni dalle cariche di cui all'art. 38, comma 1, lettera c), del Codice.

oppure

che nell'anno antecedente la data di presentazione della presente istanza risultano cessati dalle cariche di cui all'art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii., i sotto indicati soggetti:


nome cognome nato a il residente a via codice fiscale carica nominato il fino al poteri*

* risultanti da statuto o da patti sociali

e che, nei confronti di ciascuno dei suddetti soggetti: (barrare la casella di proprio interesse:)

non sussistono le cause di esclusione di cui all'art. 38, comma 1, lettera c), del Codice., fatta salva l'applicazione dell'art. 178 del cp e dell'art. 445, comma 2, del cpp;

oppure

sussistono le cause di esclusione di cui all'art. 38, comma 1, lettera c), del Codice, relativamente ai seguenti soggetti:

Cognome/Nome:

Cognome/Nome:

Cognome/Nome:

ma nei suoi/loro confronti l'impresa ha adottato atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, quali:

(specificare tipi di atti o provvedimenti assunti nonché tipologia del reato, norme violate ed entità della pena, incluse le eventuali condanne per le quali sia stato concesso il beneficio della non menzione nel certificato del casellario giudiziale ai sensi dell'art. 175 del Codice penale)

(Ove fosse necessario, allegare elenchi supplementari o documentazione integrativa, sottoscritti con le modalità prescritte per la presente istanza)


di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17, comma 3 della L. 19 marzo 1990, n. 55 e ss.mm.ii. nei termini previsti dall'art. 38, comma 1 lett. d del Codice;

di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;

di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di appalti affidati da codesta Stazione appaltante e di non aver commesso errore grave nell'esercizio della propria attività professionale;

di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse ossia di aver omesso il pagamento di debiti (certi, scaduti ed esigibili) per imposte e tasse per un importo superiore ad € 10.000,00, di cui all'art. 48 bis del D.P.R. 602/1973 e ss.mm.ii.;

che l'impresa non è iscritta nel Casellario Informatico per aver reso false dichiarazioni o presentato falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti;

di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana, tali da impedire il rilascio del DURC;

(barrare la casella di proprio interesse:)

(per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti e non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)

di non essere assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 12 marzo 1999, n. 68 e ss.mm.ii.;

ovvero

(per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti ed hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)

di aver ottemperato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 12 marzo 1999, n. 68 e ss.mm.ii.;

che nei propri confronti non sussiste la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 e ss.mm.ii., o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione.

nei propri confronti, ai sensi dell'art. 40, comma 9-quater, del Codice non risulta l'iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA

che nessuno dei soggetti richiamati dall'art. 38, comma 1, lettera b), del Codice, ha omesso di denunciare all'autorità giudiziaria i reati di concussione e estorsione secondo quanto specificato all'art. 38 comma 1, lett. m-ter) del Codice;

(barrare la casella di proprio interesse, ai sensi dell'art.38 c.l, lett. m-quater del Codice:)

di non trovarsi, in alcuna situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato la presente istanza autonomamente;

di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovino, rispetto all'impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile, e di aver formulato la presente istanza autonomamente;

di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura dei seguenti soggetti: , che si trovano, rispetto all'impresa, in situazioni di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile, e di aver formulato la presente istanza autonomamente;

di aver rispettato le clausole contenute nei protocolli di legalità o nei patti di integrità, ai sensi dell'art. 1, comma 17, della legge n. 190/2012.

CHIEDE

di essere iscritto all'Albo indicato in epigrafe nella

SEZIONE SERVIZI TECNICI ATTINENTI L'ARCHITETTURA E L'INGEGNERIA

PER LA CATEGORIA
E.06 - Grado di complessità 0,95 (corrispondente alla Classe I Cat. c*)
E.10 - Grado di complessità 1,20 (corrispondente alla Classe I Cat. d*)
S.03 - Grado di complessità 0,95 (corrispondente alla Classe I Cat. g*)
IA.01 - Grado di complessità 0,75 (corrispondente alla Classe III Cat. a*)
IA.02 - Grado di complessità 0,85 (corrispondente alla Classe III Cat. b*)
IA.04 - Grado di complessità 1,30 (corrispondente alla Classe III Cat. c*)
IB.10 - Grado di complessità 0,75 (corrispondente alla Classe IV Cat. a*)
IB.08 - Grado di complessità 0,50 (corrispondente alla Classe IV Cat. c*)
(* Classi e Categorie già indicate nell'Allegato "2" del Provvedimento Rep. 404/14 istitutivo dell'Albo Fornitori presso questo Ateneo, consultabile on line nella pagina iniziale)


E PER LA FASCIA DI IMPORTO
(La fascia di importo deve corrispondere all'importo complessivo delle opere in relazione alle quali sono stati svolti i Servizi indicati dall'interessato nell'elenco che segue)

PARTE II – INFORMAZIONI E REQUISITI RIGUARDANTI I REQUISITI ECONOMICO-FINANZIARI E TECNICO-ORGANIZZATIVO

Importo complessivo di lavori per i quali il soggetto abbia svolto negli ultimi dieci anni i Servizi di cui all'art. 252 del Regolamento (i servizi indicabili sono quelli individuati ai sensi dell'art. 263, comma 2 del Regolamento)

Committente
(denominazione e sede)
Oggetto del Servizio Date di svolgimento Classe e Categoria Importo delle opere
(in euro)
     

Totale

Ai sensi del comma 5 dell'art. 267 del Regolamento si indica di seguito il nominativo del professionista o dei professionisti che svolgeranno i servizi con la specificazione delle rispettive qualifiche professionali nonché con l'indicazione del professionista incaricato dell'integrazione delle prestazioni specialistiche

Cognome/Nome Qualifiche professionali

Professionista incaricato dell'integrazione delle prestazioni specialistiche:

Cognome/Nome Qualifiche professionali

PARTE III – INFORMAZIONI FINALI

La dichiarazione deve essere corredata, pena l'improcedibilità, da:

  • curriculum vitae compilato secondo l'allegato N del Regolamento;
  • documentazione relativa ad ogni singolo lavoro predisposta secondo l'allegato O del Regolamento.
  • fotocopia, non autenticata, di documento d'identità del sottoscrittore, ai sensi degli articoli 38 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.
  • indicazione del "numero di compilazione" che verrà fornito a completamento dell'iscrizione.

Tali documenti devono essere inviati all'indirizzo contratti.privati@uniroma3.it

Informativa ai sensi dell'art.13 d.lgs 196/2003

I suoi dati saranno trattati con modalità automatizzate dall'Area Contratti e Contenzioso di Roma Tre unicamente per l'evasione della sua richiesta di informazioni. L'Area Contratti e Contenzioso di Roma Tre non utilizzerà i suoi dati per altre finalità e i suoi dati non saranno resi disponibili a terzi.
Per ogni informazione può contattare l'Area Contratti e Contenzioso all'indirizzo area.contratti.contenzioso@ateneo.uniroma3.it


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