ISTANZA DI AMMISSIONE ALL'ALBO FORNITORI

Sezione: LAVORI

E RELATIVA DICHIARAZIONE UNICA SUL POSSESSO DEI REQUISITI

(ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.)

(tutti i campi sono obbligatori)


Il sottoscritto

nome:

cognome:

nato il: - a:

residente a:

indirizzo:

in qualità di:

dell'IMPRESA:

telefono:


Indirizzo di Posta Elettronica Certificata:



(barrare la casella di proprio interesse)

impresa individuale (anche artigiani);

società commerciale;

società cooperativa;

consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della l.n.422/1909 e del d.lgs. n. 1577/1947 o consorzio tra imprese artigiane di cui alla l. n. 433/1985;

consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'art. 2615-ter c.c, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro, secondo le disposizioni di cui all'art. 36 del Codice dei contratti pubblici (Dlgs. 163/06, in seguito Codice);

consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituito tra i soggetti di cui alle lettere a), b) e c) dell'art. 34 del Codice, anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile;

aggregazione tra le imprese aderenti al contratto di rete di cui alla lettera e-bis) dell'art. 34 del Codice;

soggetto che abbia stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) di cui alla lettera f) dell'art. 34 del Codice;

operatore economico stabilito in altri Stati membri di cui alla lettera f-bis) dell'art. 34 del Codice;

Ai sensi degli articoli 38, 46 e 47 del D.P.R.. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii., consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 della medesima norma, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

che l'Impresa è iscritta nel Registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura
di:

con i seguenti dati identificativi:

Numero di iscrizione: - Data di iscrizione:

Iscritta nella sezione:

Iscritta con il numero di Repertorio Economico Amministrativo:

Denominazione:

Forma giuridica attuale:

Sede: - Città:

Codice fiscale

Partita I.V.A.

Costituita con atto del: - Durata della società (data termine):

Oggetto sociale:


Che sono titolari di cariche e qualifiche di cui all'art. 38, comma 1, lettere b) e c), del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii. (del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio) i seguenti soggetti


nome cognome nato a il residente a via codice fiscale carica nominato il fino al poteri*

* risultati da statuto o da patti sociali

PARTE I – INFORMAZIONI E REQUISITI DI ORDINE GENERALE DEGLI OPERATORI

che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;

che nei confronti propri e dei soggetti sopra richiamati non è pendente un procedimento per l'applicazione delle misure di prevenzione di cui all'art. 6 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 e ss.mm.ii. o di cui all'art. 67 della medesima norma e che negli ultimi cinque anni non siano stati loro estesi gli effetti delle misure di prevenzione di cui alle citate norme, irrogate nei confronti di un convivente;

(barrare la casella di proprio interesse)

che, nei confronti propri e di ciascuno dei soggetti sopra richiamati, non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Cpp per i reati di cui al medesimo art. 38, comma 1, lett. c);

oppure

che, nei confronti propri e di ciascuno dei soggetti sopra richiamati sono state pronunciate le seguenti condanne penali, ivi comprese quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione nel certificato del casellario giudiziale ai sensi dell'art. 175 del cp:

(non devono essere indicate le condanne per le quali sia intervenuta: la riabilitazione ai sensi dell'art. 178 del cp; l'estinzione del reato ai sensi dell'art. 445, comma 2, del ccp;la depenalizzazione del reato; la revoca della condanna)

(barrare la casella di proprio interesse)

che nell'anno antecedente la data della presentazione presente candidatura non vi sono state cessazioni dalle cariche di cui all'art. 38, comma 1, lettera c), del Codice.

oppure

che nell'anno antecedente la data della presentazione presente candidatura in oggetto risultano cessati dalle cariche di cui all'art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e ss.mm.ii., i sotto indicati soggetti:


nome cognome nato a il residente a via codice fiscale carica nominato il fino al poteri*

* risultati da statuto o da patti sociali

e che, nei confronti di ciascuno dei medesimi soggetti: (barrare la casella di proprio interesse)

non sussistono le cause di esclusione di cui all'art. 38, comma 1, lettera c), del Codice., fatta salva l'applicazione dell'art. 178 del cp e dell'art. 445, comma 2, del cpp;

oppure

sussistono le cause di esclusione di cui all'art. 38, comma 1, lettera c), del Codice, relativamente ai seguenti soggetti

Cognome/Nome:

Cognome/Nome:

Cognome/Nome:

ma nei suoi/loro confronti l'impresa ha adottato atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, quali:

(specificare tipi di atti o provvedimenti assunti nonché tipologia del reato, norme violate ed entità della pena, incluse le eventuali condanne per le quali sia stato concesso il beneficio della non menzione nel certificato del casellario giudiziale ai sensi dell'art. 175 del Codice penale)

(Ove fosse necessario, allegare elenchi supplementari o documentazione integrativa, sottoscritti con le modalità prescritte per la presente istanza)


di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17, comma 3 della L. 19 marzo 1990, n. 55 e ss.mm.ii. nei termini previsti dall'art. 38, comma 1 lett. d del Codice;
di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di servizi affidati dall'Università Roma Tre e di non aver commesso errore grave nell'esercizio della propria attività professionale;
di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse ossia di aver omesso il pagamento di debiti (certi, scaduti ed esigibili) per imposte e tasse per un importo superiore ad € 10.000,00, di cui all'art. 48 bis del D.P.R. 602/1973 e ss.mm.ii.;
che l'impresa non è iscritta nel Casellario Informatico per aver reso false dichiarazioni o presentato falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti;
di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana, tali da impedire il rilascio del DURC;

(barrare la casella di proprio interesse)
(per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti e non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
di non essere assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 12 marzo 1999, n. 68 e ss.mm.ii.;
(ovvero, per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti ed hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
di aver ottemperato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 12 marzo 1999, n. 68 e ss.mm.ii.;
che nei propri confronti non sussiste la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 e ss.mm.ii., o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione.
nei propri confronti, ai sensi dell'art. 40, comma 9-quater, del Codice non risulta l'iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA
che nessuno dei soggetti richiamati dall'art. 38, comma 1, lettera b), del Codice, ha omesso di denunciare all'autorità giudiziaria i reati di concussione e estorsione secondo quanto specificato all'art. 38 comma 1, lett. m-ter) del Codice;
(barrare la casella di proprio interesse, ai sensi dell'art.38 c.l, lett. m-quater del Codice)
di non trovarsi, in alcuna situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato la presente istanza autonomamente;
di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovino, rispetto all'impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile, e di aver formulato la presente istanza autonomamente;
di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura dei seguenti soggetti: , che si trovano, rispetto all'impresa, in situazioni di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile, e di aver formulato la presente istanza autonomamente;
di aver rispettato le clausole contenute nei protocolli di legalità o nei patti di integrità, ai sensi dell'art. 1, comma 17, della legge n. 190/2012.

PARTE II – INFORMAZIONI E REQUISITI RIGUARDANTI LA CAPACITà ECONOMICA E TECNICA

di essere in possesso:
della certificazione rilasciata dalla SOA
il
con validità fino al
per le Categorie:

CATEGORIA GENERALE CLASSIFICA
CATEGORIA SPECIALIZZATA CLASSIFICA

N.B.: Qualora gli interessati siano in possesso di ulteriori qualificazioni, potranno comunicarle unitamente all'invio dei documenti via mail.



ovvero:

di non avere alcuna certificazione rilasciata da SOA e di essere in possesso dei seguenti requisiti:
avere eseguito direttamente i seguenti lavori nel quinquennio antecedente la data di invio della presente richiesta per un ammontare pari a complessivi €

COMMITTENTE OGGETTO CATEGORIA DATA
SVOLGIMENTO
CERTIFICATO REGOLARE
ESECUZIONE RILASCIATO
IN DATA
IMPORTO

che il costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non è stato inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori; nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l'importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l'importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l'importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui al punto precedente;
possedere adeguata attrezzatura tecnica.

CHIEDE

di essere iscritto all'Albo indicato in epigrafe nella


SEZIONE LAVORI


Nell'Elenco delle categorie e classifiche come indicate al punto j)
oppure
Nell'Elenco per l'esecuzione dei lavori fino a 150.000 € come indicato al punto k).


N.B.

La dichiarazione deve essere corredata, pena l'improcedibilità, da:

  • fotocopia, non autenticata, di documento d'identità del sottoscrittore, ai sensi degli articoli 38 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.

Tale documento deve essere inviato all'indirizzo contratti.privati@uniroma3.it indicando il "numero di compilazione" che verrà fornito a completamento dell'iscrizione.


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